Nome do Paciente:
Idade:
Sexo: feminino masculino
Nome do acompanhante do paciente:
Telefone do paciente(*): * se o campo telefone não for preenchido este formulário não será processado
E-mail(*):
Tomografia Computadorizada de(*): * ver no pedido de exame solicitado pelo médico assistente
Está grávida ou com atraso menstrual?
Exames anteriores (assinalar somente os exames relacionados à patologia atual): Raio-X Tomografia Ultra-som Ressonância
Já realizou exames de tomografia, urografia, cateterismo ou angiografia? tomografia urografia cateterismo angiografia nenhum
Já utilizou contraste iodado venoso? Sim Não Não sei
Se ocorreu alguma reação ao contraste iodado, descreva-a:
Já fez algum tipo de cirurgia? Sim Não Qual?
Possui algum tipo de alergia (como é a alergia e por qual motivo é causada)? Já teve alguma reação alérgica a alimentos como camarão, peixes ou a remédios e produtos que contém iodo, como mercúrio:
Apresenta: Rinite alérgica | Bronquite | Asma | Pressão alta | Diabetes | Mieloma múltiplo Doenças do coração | Problemas renais | Outras
Utiliza: Glifage | Glucoformim | Dimefor | Nenhum destes
Doença que eventualmente saiba:
Sobre utilização do contraste iodado: As perguntas e respostas acima são de grande importância para a utilização (ou não) do contraste iodado e serão avaliadas pelo médico do setor de tomografia. A utilização do contraste iodado (quando necessário), é muito útil para a melhor qualidade do exame e conseqüente diagnóstico. Infelizmente, não podemos saber qual o paciente que eventualmente desenvolverá uma reação alérgica, entretanto, as reações graves são raras. Seu exame será acompanhado e cercado dos cuidados necessários. Li e compreendi a observação acima
Autorizo a realização do exame de tomografia computadorizada e a utilização do contraste iodado por via oral e/ou endovenosa.
Itajaí, 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 , de jan fev mar abr mai jun jul ago set out nov dez , 2007 2008 2009 2010 .
As informações enviadas através deste formulário serão impressas pelo setor responsável e a assinatura do paciente será solicitada para realização do exame.